吴涛医生的科普号

全髋/半髋关节置换术是治疗髋部疾患的重要手段，包括股骨头坏死，先天性髋臼发育不良，股骨颈骨折，强直性脊柱炎，创伤性关节炎等。患者最关心的问题，还是手术切口的大小，怎样才能恢复的比较快呢？随着手术技巧以及手术器械的不断改进，手术切口也在逐渐缩小。小切口所带来的较少的肌肉分离，可以促进术后较早的下地活动。我中心目前采用后外侧小切口微创入路，一般长度约7-8cm左右（脂肪较多的患者略长一些），仅比股骨头的直径略大一些，以利于将切下的股骨头完整的取出。有图有真相，上图：

------骨髓水肿，一种与股骨头坏死易混淆的疾病股骨头坏死是临床难治性疾病，曾被称为是“不死的癌症”！其实，这种称呼是危言耸听。股骨头坏死虽然病因不完全清晰，但是它并不会剥夺人们的生命，只会影响到人们的生活质量。临床中，不少患者都曾交流着“XX方法可以治愈股骨头坏死”、“XX的股骨头坏死被治好了”，那么，股骨头坏死可以治愈吗？查询相关文献，答案基本是肯定的，股骨头坏死不可能治愈，极少部分症状较轻的患者在正规的治疗下可以减轻临床症状，延缓股骨头坏死的发展，实现“带坏死生存”。又有一些患者会问，我的片子显示已经完全好了，这又是怎么一回事呢？其实，一些疾病的影像学表现与股骨头坏死很像，容易误诊为股骨头坏死。今天，就和大家聊一聊最容易混淆的一种疾病——股骨头骨髓水肿。骨髓水肿是以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要病理表现的一种征象。常见于髋关节外伤、长期应力改变，以及原因不明的股骨头、颈部水肿。在核磁共振成像上显示出广泛的异常信号，经常被诊断为股骨头坏死。经过正规的治疗，骨髓水肿一般可以消失，恢复正常的结构。治疗周期大约三个月到半年时间。有图有真相！以下是我近期诊治的两位髋部疼痛患者的经过：病例一：患者男性，37岁，因髋关节疼痛于当地医院行核磁共振检查，并被告知“怀疑股骨头坏死”，来到我的门诊就诊时，患者思想压力很大。经过仔细阅片、查体后，我认为应该不是股骨头坏死，而是骨髓水肿的可能性大，经过与患者深入交流，患者顿时感觉压力减轻很多。经过三个多月的个体化治疗，患者临床症状缓解，影像学异常消失。图一：2020-3-13，发现右侧股骨头内大片异常信号。图二：2020-4-12，个体化治疗一个月后，右侧股骨头内异常信号区域减少。图三：2020-5-12，个体化治疗两个月后，异常信号区域持续减少。图四：2020-6-12，个体化治疗三个月后，异常信号区域基本消失。图五：2020-7-16，个体化治疗四个月（巩固治疗一个月），股骨头恢复正常。病例二：男性患者，当地初步诊断为“股骨头坏死可能性大”，在我的门诊就诊时，我考虑患者是股骨头骨髓水肿，经过个体化治疗，症状缓解。上图！图一：2020-7-13，发现右侧股骨头大片异常信号。图二：2020-8-6，个体化治疗近一个月，右侧股骨头内异常信号区域明显减轻。图三：2020-11-1，个体化治疗三个多月，右侧股骨头内异常信号消失，临床症状缓解。骨髓水肿被诊断为股骨头坏死后，将会给患者及其家庭带来巨大的压力，虽然经过治疗可以好转，但是却让患者背负着几个月的沉重负担。我将用我的所学和经验，为您做出精确的诊断和治疗，感谢广大患友的信赖！！！

股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死固然会引起病痛，关节活动和负重行走功能障碍，但人们不要受“坏和死”文字含义恐怖的影响，股骨头坏死病变，毕竟局限，累及个别关节，可以减轻，消退和自愈，即便严重，最后还可以通过人工髋关节置换补救，仍能恢复步行能力。病因股骨头坏死病因不外有两种：一种发生在股骨颈骨折复位不良的愈合，股骨头内的负重骨小梁转向负重区承载应力减低，出现应力损伤，所以坏死总是发生在患者骨折愈合，负重行走之后。另一种是骨组织自身病变，如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死，同时骨组织的再生修复能力障碍。此外还包括儿童发育成长期股骨头生发中心-股骨头骨骺坏死，又称儿童股骨头坏死，扁平髋。临床表现股骨头坏死的症状和体征多种多样，病痛出现的时间，发作的程度也不尽相同，但都是以病理演变作为基础。而各种临床表现都不是股骨头坏死所特有的，许多髋关节疾患都可以发生，换句话说，难以通过患者的主观症状和临床检查做出股骨头坏死的诊断来。例如髋和骶髂关节许多病变可表现为“4”字试验阳性，（即屈膝并使髋关节屈曲外展外旋，摆成“4”字形状放在对侧伸直下肢上，一手按压对侧髂嵴上，另一手放在膝内侧手同时下压，引起臀髋痛）因此也不是诊断股骨头坏死特定体征。最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。疼痛可以因坏死组织-修复的炎症病变或炎症病灶内的高压引起，可表现为持续痛，静息痛。骨软骨塌陷变形导致创伤性关节炎，或有髋关节周围肌肉韧带附着部位慢性损伤性疼痛。髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或有痛性和短缩性跛行。检查早期X线片可没有阳性发现，随进展，于负重区出现骨小梁紊乱，中断，以后股骨头软骨下骨囊性变、夹杂硬化。随病变进展，修复障碍，病变区出现线性透亮区，围以硬化骨，呈现新月征。晚期出现塌陷，变形，半脱位，关节间隙变窄。X线可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点，仍作为股骨头坏死的基本检查方法。同样在股骨头坏死的早期，CT片可表现为正常。CT扫描对判断股骨头内骨质结构改变优于MRI，对明确股骨头坏死诊断后塌陷的预测有重要意义，因此CT检查也是常用的方法。早期：股骨头负重面骨小梁紊乱，部分吸收，杂以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可显示新月征为三层结构：中心为死骨，且被一透亮的骨吸收带所环绕，最外围则是新生骨硬化骨，晚期：股骨头出现塌陷变形，中心有较大低密度区，关节软骨下出现壳状骨折片，髋臼盂唇化突出，可有关节变形。MRI可早期发现骨坏死灶，能在X线片和CT片发现异常前做出诊断。股骨头坏死MRI的多样信号改变反映不同层面病变组织的代谢水平。T2加权像呈高信号的病理特征是骨和骨髓的坏死引起的修复反应，以骨髓水肿、局部充血，渗出等急性炎症病理改变为主要特征。T1加权像多为低信号。T2加权像显示为混合信号，高信号提示炎症充血，水肿，低信号的病变组织多为纤维化，硬化骨。T1加权为新月形边界清楚的不均匀信号。如果T2加权像显示中等稍高信号，周围不均匀稍低信号环绕，则呈典型的双线征，位置基本与CT的条状骨硬化一致。放射性核素骨扫描（ECT）也是能做到早期诊断的检测手段。诊断诊断股骨头坏死要依据影像学，股骨头坏死的影像学表现与病变的轻重及病理进程相关，病理改变决定影像学多样化。临床上有很多根据影像，病理进程和临床表现的分期，但这样的分期不能被割裂看待。治疗病因治疗是终止病变进展，使之有可能进入良性转归的轨道上的关键。例如针对酒精和激素中毒，采取戒酒和终止使用糖皮质激素措施。通过生物学反应促进骨再生和病变组织修复，尽可能使之修复完善，有效，恢复承重能力，防止股骨头变形塌陷。因此第二个关键治疗在于减少负重，行走，降低股骨头负重区的载荷，避免减弱的骨组织发生显微骨折，塌陷。主张病人少量分次行走，切忌蹦跳，在坏死病变进展期宜靠扶持助行。鼓励病人做减负式运动，如骑自行车、游泳。在急性进展期宜卧床，避免负重。可试用促进骨和软骨营养和生长的药物。对于频临塌陷或已塌陷变形，长久疼痛功能障碍者可行人工髋关节置换术，该手术技术成熟，效果肯定，成功率高。预后股骨头坏死累及髋关节，引起功能障碍的程度取决于病因能否终止和病理改变和修复的结果。病因消除是股骨头坏死病变停止进展和逆转创造先决条件，一般而言，股骨头没有塌陷变形或变形轻微，病变修复到重获得承重能力，股骨头坏死可以治愈，保持髋关节功能。只有长久反复疼痛影响负重行走，才考虑人工髋关节置换术。预防避免酗酒，尽可能不使用糖皮质激素。在股骨颈骨折内固定手术时力争做到解剖复位。

腰部疼痛是临床常见的一种症状，困扰大家的日常生活。我们需要仔细鉴别，进行相关的检查和对症治疗。常见原因有以下几种：腰背筋膜炎/腰肌劳损患者由于着凉，劳累等因素影响，引起腰部一侧或两侧肌肉的疼痛，行X线、CT、MRI检查未见明显异常。棘上韧带炎/棘间韧带炎同样可受着凉、劳累等因素影响，其疼痛位置位于后背脊柱正中，可触及明显的压痛点，影像学检查同样未见明显异常。腰椎间盘突出症状特点为腰部疼痛，伴有一侧或两侧下肢放射痛。部分患者腰部疼痛不明显，仅表现为一侧下肢或双下肢憋胀疼痛。查体可见直腿抬高试验阳性。查CT、MRI可明确椎间盘突出的位置及程度。内科疾患患者腰部疼痛时，需要排除输尿管结石或肾结石导致的疼痛。一般结石可以同时出现前腹部的疼痛。女性腰痛如果患者为女性，需要考虑是否由于盆腔炎或者盆腔积液导致的疼痛，此时，可以伴有小腹部的疼痛和小腹的坠胀感。

一、髋关节置换术后功能锻炼注意事项： 一、术后当天： 1、早期踝关节主动运动。手术结束后，按麻醉常规护理，给予去枕平卧位，患肢下垫软枕抬高10－20cm，保持外展中立位，两腿之间放一软枕，防止内收。麻醉醒后立即进行足趾、踝关节的主动运动，注意踝关节屈伸范围要大，由于全髋关节置换术后足踝屈伸运动时下肢静脉血液平均速度增加40.1％。早期进行踝关节的主动运动，对预防深静脉血栓有积极作用。 踝关节锻炼具体步骤： （1）屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5―10次，每个动作持续5秒；手术后立即开始直到您完全康复。 （2）转动踝关节： 由内向外转动您的踝关节；每天3―4次，每次重复5遍。 （3）健侧肢体练习：屈髋，屈膝收缩健侧下肢肌肉。每2小时练习1组，每组30次，每次持续10―15秒。 通过本阶段锻炼应达到：基本消除患肢肿胀；患侧大腿，小腿肌肉能够协调用力做出肌肉舒缩作用。 二、术后第一天： 行踝关节运动，同时进行股四头肌收缩和抬臀训练。患者担心伤口疼痛，不敢活动，故锻炼时可将手放在股四头肌处，帮助患者正确进行股四头肌等长收缩。抬臀训练时护士站在患者的患侧，嘱患者双手握住牵引床上方的吊环，挺起上半身，健侧腿蹬在创面上，使臀部抬离床面。无牵引床时，用两肩或双肘关节及头部做支撑，健侧腿蹬在床面上，将上身和臀部抬起来。 第一天练习时护士用双手平托住患者的腰部、臀部，协助患者的身体抬离床面，抬臀时注意保持患肢外展中立位。抬臀训练后给予半坐卧位，指导进行深呼吸，有效咳嗽和排痰。功能锻炼每天3―4次，每次重复以下三种练习方式10遍： （1）屈伸髋，膝关节练习：患者可以自主髋，膝关节屈伸，使您的脚跟滑向臀部，然后伸直。注意不要使膝关节向两侧摆动。 （2）臀部收缩练习：平卧位使臀部肌肉紧绷，保持5秒钟。 （3）外展练习：平卧位伸直腿尽量向两侧分开，然后收回，注意不要完全并拢。 （4）股四头肌收缩练习：您的大腿前方肌肉（股四头肌），尽量伸直膝关节，保持5―10秒钟，每隔10分钟练习10次直到您感觉大腿肌肉有点儿疲劳为止。 （5）直腿抬高练习：您的大腿前方肌肉，尽量伸直膝关节，抬高下肢（距床面10CM）保持5―10秒钟，慢慢放下。重复练习，您会感觉大腿肌肉有点儿疲劳。 （6）髋关节伸直练习：术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕，这样可以伸展屈髋肌及关节囊前部。 三、术后第二天 患者坐床边进行髋关节、膝关节活动由医生和护士（或家属）将患者身体向患侧外移至床边，患侧下肢抬离床面与身体同时移动，双小腿自然垂于床边，膝关节弯曲90°。 四、术后三天 指导患者在床边扶助行器练习行走，在练习过程中，护士或家属应在旁协助，以防摔倒；继续加强患肢肌力和步行训练，逐渐脱离助行器或。 二、髋关节置换术后日常生活注意事项： 1、术后6个月禁止跷二郎腿； 2、坐姿：术后第一个月坐的时间不宜过长，每次不超过2小时，以免导致患肢静脉回流不畅，平时可抬高患肢改善循环。保持膝关节低于或平于髋部。不宜坐低椅(60cm)左右、沙发、矮马桶、蹲姿，不盘腿和做跨步运动，坐时身体向后靠、腿向前伸。 3、睡姿： 最好的睡姿平卧，侧卧时尽量不要向手术侧侧卧，并且最好在两大腿间夹一个梯形枕头。 4、上床：健肢先上床，患肢后上床； 5、盖被子：睡觉前先将被子铺平后再上床，防止向前屈身取被子时屈髋超过90°； 6、如厕：不可蹲厕，只可使用坐厕，坐下时膝关节要低于髋关节高度； 7、穿裤：坐下先伸直患腿，并把裤子套上，然后穿另一边； 8、穿袜子：术后由家人帮忙，穿无鞋带的鞋子，6个月可坐高凳，患肢屈髋屈膝、外展外旋穿袜子和鞋子； 9、沐浴：坐高浴椅上，使用长柄浴刷或长柄海棉清洁足部； 10、上的士：宜在健侧上车，患侧伸直，臀部先坐在车上，健肢先移进车里，患肢尽量伸直移进车里； 11、下的士：宜在健侧下车，健肢先踩地，臀部离开车座，患者尽量保持伸直移出； 12、上楼梯：上楼时宜健肢先上； 13、下楼梯：宜患肢先下，上下楼梯时用手扶楼梯扶手，避免跌倒； 14、开车：手术后约3月后可以开车，开车时应垫高座椅。

全髋关节置换术是临床治疗终末期髋关节病变的有效手段。其手术适应症包括：1.髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。4.股骨头置换术、全髋置换术、髋关节融合术失败者。全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。髋关节假体与骨的固定方式有两种：生物型固定和骨水泥型固定。下面我们分别介绍一下两种固定方式的不同。生物性假体：生物型假体以其相对低的远期松动率正在人工关节外科中得到广泛的运用。假体的初期稳定性通过物理锲入压配固定。与骨接触的关节假体表面并不是光滑的，而是呈现蜂窝样结构。如下图所示：随着血液的流入并骨化，相当于数亿枚螺钉将假体与骨表面锚在了一起。骨水泥型假体骨水泥型假体表面光滑。通过骨水泥的粘合作用将假体与骨连接在一起。骨水泥是骨粘固剂的常用名，骨水泥是一种用于骨科手术的医用材料，由于它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥，便有了如此通俗的名称。最大特点是固定快，术后早期就可以下地进行康复活动。当然，骨水泥也有一些缺点，如填充时偶尔可引起骨髓腔内高压，致使脂肪滴进入血管，引起栓塞。骨水泥的副作用主要是过敏反应，因为过敏反应有可能会引起患者的血压下降，严重时可危及生命。还有一个副作用就是有异物反应，患者可以有局部的疼痛、肿胀或者感染。此外，它毕竟与人体骨骼不同，时间过久，人工关节仍可能发生松动。

一套全髋关节主要由四部分组成：髋臼外杯、髋臼内衬、股骨头、股骨柄。髋关节假体的柄和髋臼外杯主要是钛合金材料，股骨近端安放的股骨头分作陶瓷或金属头材料的；而髋臼金属外杯内的内衬材料分作陶瓷或聚乙烯材料的。金属球头曾是临床广泛使用的假体，但是，对于经一定年限使用后关节假体失败的原因分析，发现假体周围骨溶解是造成假体松动的最主要原因。而骨溶解的发生，就是金属头的磨损所产生的金属碎屑所致。目前已经较少使用。临床现在较多使用的是陶瓷球头。其主要原因有：1、陶瓷是所有材料中最耐磨的材料之一，磨损很小，因此产生的微粒就少。2、陶瓷磨损颗粒生物惰性高，也就是说，其颗粒引起机体反应很轻，很少造成大量骨溶解，从而减少了假体松动的可能性。常用的髋臼内衬有两种：一种是高分子聚乙烯内衬；一种是陶瓷内衬。临床上，髋臼外杯和股骨柄均是钛合金材料，股骨头假体为陶瓷股骨头时，根据接触面的不同，有两种组合，也就是临床上所谓的全陶和半陶。全陶：陶瓷内衬---陶瓷股骨头半陶：高分子聚乙烯内衬---陶瓷股骨头全陶（陶瓷对陶瓷）的最大优点是陶瓷硬度最大，最耐磨，关节磨损率低，使用寿命长。但是价格较昂贵。半陶（陶瓷对高分子聚乙烯）的优点是价格相对实惠。但缺点是会产生较陶对陶相对较多的磨损颗粒。这两种组合都有其临床使用价值，只要产品符合要求，使用得当，理论上都有超过20年的使用寿命。陶瓷对陶瓷具有最长的理论寿命！

人工髋关节置换术治疗效果经过多年的临床实践已经得到充分的肯定，它是将股骨颈骨折或股骨头坏死等髋关节疾患置换为人工关节的一种治疗方法。 随着医学科技发展成熟，接受髋关节置换手术的患者越来越多，越来越高龄化，由于手术创伤大，术后常存在各种各样的并发症。一、感染（1）保持切口周围皮肤清洁及切口敷料清洁干燥，时更换切口敷料，保持引流管通畅，术后24~48h引流液少于50 mL及时拔出引流管；（2）加强营养支持，增强机体抵抗力；（3）保持口腔及全身皮肤清洁，进行有效咳嗽，排痰；（4）遵医嘱合理使用抗生素。二、深静脉血栓（1）密切观察患肢肿胀、疼痛和循环情况；（2）术后使用下肢垫抬高下肢 15°~30°，下肢垫使膝关节屈曲 10°~15°；（3）尽量避免在下肢进行反复静脉穿刺；（4）注意下肢保暖；（5）鼓励患者早期功能锻炼，将患髋肢体保持外展中立位（15°~30°）；（6）物理预防：足底静脉泵、空气波压力治疗仪(IPC)、下肢功能锻炼器(CPM)、梯度等级弹力袜三 、髋关节脱位住院期间注意事项（1）搬运患者时，由 2 名护理人员托住患者头部和腰背部以及髋部，两名护士分别托住患者大腿和小腿，同时托起，保持患者在同一水平位， 使患者始终处于外展中立位，平放在床上，平放后在两腿间放软枕，抬高患肢15°保持患髋肢体外展15°～30°中立位，防止髋关节过度屈曲、内收、内旋，牵拉肢体；（2）术后 3 周内适当进行早期功能锻炼，且髋关节屈曲应 ＜60°；（3）不宜过早进行直腿抬高练习，每次坐姿不宜超过 30 min。安全活动：（1）坐位：保持膝关节低于过等于髋部，不宜久坐，不宜坐过低的椅子，沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90°，坐时身体向后靠腿向前伸，坐位时保持双足分开6英寸；（2）从坐位起立时，向椅子的边缘滑动，然后用助步架或拐杖支撑站起；（3）卧床时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置；（4）入厕：用加高的自制座便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕，注意保持髋关节部高于膝关节；（5）取物：术后两周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前；（6）乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸；（7）沐浴：伤口愈合后。辅持可靠可进行沐浴，因站着沐浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足；（8）穿鞋脱袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋，宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋，避免弯腰动作；（9）完全康复后可进行的体育活动：散步，园艺，骑车，保龄球，乒乓球，游泳，跳舞，并保持适当的体重。尽量避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃，快跑，滑雪，滑水，网球等。四、疼痛（1）注意观察患者体温的变化，观察伤口有无感染、假体下沉或松动应；（2）避免患肢肿胀而致的胀痛；（3）必要时遵医嘱使用止痛泵；（4）非药物干预：加强护理干预、人文关怀、等疼痛教育、放松疗法、音乐疗法等。

股骨头坏死根据ARCO分期可分为四期，其中I、II期股骨头外形完好，可以使用髓芯减压植骨术进行早期干预，保髋治疗。微创股骨头髓芯减压术：在术中X线透视下，在股骨干上端大粗隆顶远侧6厘米处向股骨颈头方向钻下一枚克氏针，针尖止于离股骨头软骨下骨5毫米处，然后顺克氏针方向套入一枚环钻，钻透坏死股骨头硬化带，达到去除死骨、降低骨内压的目的，使疼痛减轻。钻孔和植骨在促进坏死股骨头再血管化的同时，也发挥着力学作用，去除了坏死骨又降低了骨内压，死骨去除有利于股骨头的修复。经过减压，封闭的骨髓腔被打开，骨内压因缺血造成的高压随即缓解，刺激了毛细血管的再生和骨小梁的形成，骨内静脉回流改善，增加供血，股骨头再生的过程也开始，骨内循环得以重建，从而进一步增加股骨头的强度。一般术后建议卧床3个月，再拄双拐9个月，使植骨能够充分愈合。